Disfunciones Pélvicas en Adultos

Incontinencia urinaria

Disfunciones urinarias

La International Continence Society define incontinencia urinaria como cualquier pérdida involuntaria de orina.

La prevalencia de la incontinencia urinaria es bastante elevada, afectando cerca del 50% de las mujeres y al 13% de los hombres entre los 20 y 80 años.

La kinesiología pélvica es considerada el Tratamiento patrón de oro para todo paciente con incontinencia urinaria, debiendo ser la primera opción para estos pacientes, desde 2005 por la International Continence Society la cual es el órgano internacional máximo en el ámbito de las incontinencias.

Si no se trata la incontinencia urinaria, ésta tiende a empeorar con el paso del tiempo. Las mujeres que ya pasaron por un parto (independiente del tipo de parto), están más propensas a sufrir de incontinencia urinaria, al igual que las mujeres con edad superior a 50 años. La incontinencia urinaria es el problema más común, ocasionado por la debilidad de la musculatura del piso pélvico (MPP) y es también la razón más frecuente por la que se prescriben los ejercicios de fortalecimiento del piso pélvico.

La mayoría de los casos de incontinencia urinaria se en cuadran en uno de los siguientes tres subtipos

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo es caracterizada por la pérdida involuntaria de orina durante cualquier esfuerzo físico durante actividades como toser, reír, estornudar, levantar peso, correr, saltar, etc. Y es el tipo más común de incontinencia.

La uretra es el conducto de salida de la orina desde la vejiga hacia el exterior y está compuesta de tejidos blandos, casi como un panqueque: si ésta no se apoya sobre una superficie firme, su luz (abertura del canal), se abre como en una manguera blanda. La superficie firme que sustenta la uretra evitando que se abra, es la MPP.

Por lo tanto, cuando la MPP está debilitada, no es capaz de sustentar correctamente la uretra, dejándola desapoyada solamente durante los momentos de esfuerzo, cuando los órganos son empujados para abajo, favoreciendo el escape de orina. Después de que el esfuerzo pasa, la uretra vuelve a su altura normal y la continencia es restaurada nuevamente.

Si la causa de la incontinencia de esfuerzo es la debilidad de la MPP, el tratamiento conservador consiste precisamente en fortalecer esta musculatura.

Los ejercicios del piso pélvico pueden ser realizados de forma libre, con resistencia manual del terapeuta o con conos (pesas) vaginales. Estos ejercicios son eficientes en la mayoría de los casos, desde que sean realizados adecuadamente y desde que la incontinencia sea causada puramente por debilidad de la MPP.

Prácticamente 50 años de estudios vienen comprobando la eficiencia de los ejercicios, incluso con conos (pesas) vaginales, en este tipo de tratamiento.

Con los ejercicios, especialmente los de fortalecimiento (con resistencia manual o conos vaginales) la recuperación de la continencia puede ser hasta del 100% de acuerdo con la etapa en la cual se encuentra la incontinencia y con la causa del problema, pues vale resaltar que las incontinencias causadas por la ruptura de ligamentos o fascias (elásticos biológicos) del piso pélvico por ejemplo durante el parto, la recuperación no quirúrgica es prácticamente inviable.

Incontinencia Urinaria de Urgencia

Incontinencia Urinaria de Urgencia: Es caracterizada por la pérdida de orina durante la presencia de un fuerte deseo miccional, o sea, la pérdida de orina cuando las ganas de orinar son urgentes.

Sentimos ganas de orinar (deseo miccional) varias veces por día y normalmente logramos aguantar este deseo hasta el momento más apropiado para orinar. Pero algunas personas pueden presentar dificultades para aguantar el deseo miccional, pudiendo inclusive perder orina en el camino al baño.

Incontinencia Urinaria Mixta

Este tipo de incontinencia combina los escapes de orina durante los esfuerzos físicos y al sentir urgencia de orinar.

La urgencia miccional es caracterizada por un deseo imperativo de orinar, o sea, cuando la vejiga parece simplemente ignorar la capacidad natural de la persona para postergar la micción (acto de orinar). Sentir urgencia de vez en cuando, es normal. Hoy en día, son conocidas 13 causas de urgencia miccional como manipular agua fría, oír agua corriendo, sentir frío, presiones emocionales como hablar en público, entre otras.

Pero sentir esa urgencia todo el tiempo NO es normal y puede indicar problemas urinarios, especialmente la llamada Vejiga Hiperactiva la cual es común en niños, adultos mayores, mujeres que hay pasado por el parto y hombres que se han realizado la cirugía de próstata.

Vejiga Hiperactiva

Pérdida del soporte del útero, la vejiga, el colon o el recto, lo cual conlleva al descenso de uno o varios de estos órganos por la vagina.

Los prolapsos generan molestia o la sensación de peso constante sobre la vagina o el ano. Generalmente los pacientes refieren que sienten como “una pelotita que está a punto de salirse”. El prolapso genital se clasifica en 3 grados, siendo el grado 1 el más leve y el 3 el más severo, en donde el órgano se ha salido completamente a través de la vagina o ano.

El tratamiento kinesiológico se realiza en prolapsos grado 1 y 2 para prevenir el avance de este y disminuir los síntomas molestos. En el prolapso grado 3 se realizan sesiones para dejar en buenas condiciones los músculos antes de la cirugía de corrección del prolapso y un par de sesiones posteriores a la cirugía para evitar que los músculos se queden debilitados después de la intervención ya que su debilidad podría ocasionar nuevamente, a largo plazo la caída del órgano.

El síndrome de la Vejiga Hiperactiva es causado por la hiperactividad del Detrusor que es el músculo que forma la vejiga: un gran músculo hueco que almacena y elimina la orina.

Cuando vamos a orinar, en el momento llamado de micción, el Detrusor se debe contraer y expulsar la orina a través de la uretra hacia el exterior.

En los momentos de continencia, o fase de llenado de la vejiga, el Detrusor debe estar perfectamente relajado, permitiendo que la orina se vaya acumulando en su interior, lenta y pasivamente como un globo llenándose de agua.

En condiciones normales, no debe haber ninguna señal de contracción del Detrusor durante la fase de llenado. Sin embargo, en condiciones anormales, puede haber contracciones del Detrusor durante la fase de llenado, lo cual es conocido como Hiperactividad del Detrusor, o vejiga hiperactiva.

El síntoma más característico es la dificultad o imposibilidad de suprimir o postergar el deseo miccional. Puede que se presente o no incontinencia urinaria (pérdida de orina) pero siempre acontece bajo un deseo intenso de orinar, a lo que se le conoce como incontinencia de urgencia.

Combatiendo la Urgencia Miccional

Hoy en día se sabe que las contracciones voluntarias (por voluntad propia) de la musculatura del piso pélvico (MPP) son capaces de inhibir las contracciones del Detrusor. O sea que cuando el deseo de orinar es urgente, quien sabe contraer eficientemente su MPP es capaz de disminuir esta urgencia y lograr llegar al baño con mayor seguridad.

Las maniobras de contención de la urgencia NO deben ser practicadas por niñ@s ya que pueden causar reflujo de orina hacia los riñones.

Nunca comience a hacer ejercicios para los músculos del piso pélvico por cuenta propia sin la evaluación y orientación de una kinesóloga especialista en el piso pélvico.

El tratamiento para la urgencia miccional, causada o no por vejiga hiperactiva, se basa en la reeducación del estilo de vida y la reeducación miccional para aprender técnicas miccionalesapropiadas capaces de reducir los síntomas de la urgencia miccional. La fisioterapia pélvica para la vejiga hiperactiva puede utilizar de forma adicional, electroestimulación y ejercicios con biofeedback, que es un sistema en el que el paciente puede ver la contracción de su MPP en la pantalla del computador. En algunos casos, el tratamiento medicamentoso puede ayudar también.

Incontinencia Urinaria Mixta: El término es atribuido a la persona que sufre de incontinencia urinaria de esfuerzo asociada a vejiga hiperactiva. Para estas personas es importante identificar el síntoma más limitante y casi siempre, tratar la hiperactividad de la vejiga en primer lugar.

Retención urinaria

Es normal orinar mínimo 6 a 8 veces por día y al orinar, la vejiga debe quedar casi totalmente vacía.

La retención urinaria es caracterizada cuando hay una disminución en la frecuencia urinaria y/o cuando después de la micción, todavía quedan más de 50 ml de orina en la vejiga (residuo miccional aumentado)

En hombres con más de 50 años, síntomas de retención urinaria como la dificultad de orinar, necesidad hacer fuerza para que salga la orina y el chorro fraccionado, normalmente significan que la próstata está aumentada de tamaño, comprimiendo la uretra (canal de salida de la orina). En caso de que usted tenga alguno de estos síntomas, debe consultar inmediatamente a su médico urólogo.

En algunos tipos de prolapsos, especialmente los que comprimen la vejiga y uretra, el residuo miccional puede estar aumentado ya que se dificulta el paso de la orina y por lo tanto su eliminación.

Evitar orinar fuera de casa es la causa más común de retención urinaria entre las mujeres

La causa más común de retención urinaria entre las mujeres está ligada a factores puramente psico-sociales: el problema es comportamental. Por ejemplo, orinar de pie o semi-sentada, para no sentarse en un sanitario que no sea el de casa, impide la relajación completa de la musculatura del piso pélvico (MPP) y de los abdominales, la cual es necesaria para la micción normal.

Otro error común es el de evitar orinar fuera de casa. Aguantar la orina por mucho tiempo hace que el deseo miccional (ganas de orinar cuando la vejiga está llena) sea inhibido, trayendo como consecuencia que la vejiga pierda la sensibilidad y la frecuencia normal de micciones diarias vaya disminuyendo.

El resultado de estos comportamientos erróneos es la disminución de la sensibilidad de la vejiga, impidiendo sentir cuando la vejiga está llena y debe vaciarse, además del aumento de la actividad de reposo de la MPP o aumento de tensión de la MPP que debe hacer más fuerza de lo normal para mantener la uretra cerrada bajo la gran presión de la vejiga llena. El resultado será la disminución en la frecuencia miccional y el aumento del residuo miccional, ocasionando una retención urinaria todavía mayor.

Es fundamental entonces que, para orinar, la mujer esté completamente sentada y totalmente relajada. Para lograr esto, es necesario reeducar los hábitos miccionales y si es necesario, usar formas alternativas de protección como, por ejemplo, toallitas desinfectantes para limpiar los baños públicos o usar capas protectoras de papel para cubrir el sanitario.

También es necesario que se modifique la forma en la que se educa a las nuevas generaciones para que las niñas de hoy conozcan y acepten naturalmente la forma de orinar y que no se conviertan en mujeres con retención urinaria el día de mañana.

Para tratar la retención urinaria, es necesario realizar reeducación miccional e identificar los componentes físicos del problema mediante exámenes que el médico urólogo o ginecólogo solicite en los cuales se evidencie con precisión si el residuo miccional está aumentado, si la elasticidad de la vejiga está disminuida, si las contracciones de la vejiga durante la micción están correctas y si la actividad del piso pélvico está normal.

Alteraciones en cualquiera de estos factores, puede causar retención urinaria y felizmente la kinesiología pélvica puede dar solución a cada una de estas variables.

Prolapso de órganos pélvicos (POP)

Cuando los órganos genitales internos de la mujer (útero, vagina, vejiga, uretra, recto) son proyectados hacia afuera, acontece el llamado prolapso genital.

Infelizmente el prolapso de órganos pélvicos es un problema común que afecta alrededor del 50% de las mujeres que ya han tenido un parto y cerca del 6,3% de mujeres se habrán sometido a una cirugía de corrección de prolapso a la edad de 80 años.

¿Por qué se produce el POP?

Los órganos genitales internos de la mujer están contenidos en una cavidad llamada Cavidad Pélvica. Esta cavidad es delimitada lateralmente por huesos (Pelvis) y hacia arriba se continúa con la cavidad abdominal (donde se encuentran los intestinos, hígado, etc.)

La cavidad pélvica no tiene huesos cerrando su fondo, de esta forma, es posible formar el canal de parto. El fondo o piso de la cavidad pélvica es cerrado por un sistema formado de fascias y ligamentos (como elásticos biológicos que unen cada uno de los órganos a las paredes óseas) y por músculos llamados (MPP).

Podemos imaginar que los órganos pélvicos son sostenidos en la cavidad pélvica como un barco en una piscina que está amarrado por 6 cuerdas que parten radialmente para cada lado del barco.

Las cuerdas, serían los ligamentos y el agua sería la MPP. Cuando se empuja el barco hacia abajo, las cuerdas se tensionan y el agua de comprime. Entonces, cuando la MPP falla por debilidad o lesión (el agua de la piscina desaparece) y no sostiene más el peso de los órganos (barco), todo el peso recae sobre los ligamentos (cuerdas) que, sobrecargados, se microlesionan. Si la situación persiste, los ligamentos pueden romperse haciendo que los órganos se desconecten de los huesos. Así, los órganos pélvicos descienden empujando la pared de la vagina para afuera, generando el prolapso genital.

Tipos de Prolapso

 

Cistocele – prolapso de la vejiga urinaria

Denominado técnicamente como prolapso de pared anterior, y conocido popularmente como “vejiga caída”

Histerocele – prolapso del útero

La terminología adecuada para referirse a este tipo de prolapso es prolapso apical. Comúnmente se conoce como prolapso uterino.

Uretrocele – prolapso es la uretra

Se presenta cuando el órgano caído o prolapso es la uretra (conducto por el que sale la orina desde la vejiga al exterior)

Rectocele – prolapso del recto

Denominamos al descenso del recto como prolapso de pared posterior.

La causa más frecuente de prolapsos, son las lesiones que ocurren en el piso pélvico durante el parto, especialmente en mujeres que no fueron adecuadamente preparadas.

Cuando la MPP está sólo un poco debilitada, sucede lo que llamamos de prolapso transitorio: durante los esfuerzos como reír, toser, estornudar, levantar peso o hacer esfuerzo físico, la presión intra-abdominal empuja los órganos para abajo haciendo que los órganos salgan temporariamente de su lugar. Cuando el esfuerzo para, los órganos vuelven a su posición original. En estos casos iniciales de prolapso, los ejercicios de fortalecimiento del piso pélvico o la gimnasia abdominal hipopresiva, pueden mejorar la situación.

Desde que el prolapso genital comienza, la mujer tiene la sensación de que “algo está descendiendo” o “empujando para abajo” dentro de la cavidad pélvica. Esta sensación no es muy precisa, no existe un punto doloroso, sino una sensación de peso en la cavidad pélvica, en los alrededores internos del canal vaginal, bien abajo en el abdomen.

Incontinencia anal

La incontinencia anal es la incapacidad de retener gases o heces hasta llegar al lugar apropiado para evacuarlos. La incontinencia anal afecta a cerca del 15% de las personas con más de 50 años, siendo más común en las mujeres con hijos.

La incontinencia anal puede estar asociada a lesión del esfínter anal externo (músculo en forma de anillo que cierra el recto). El tratamiento de kinesiología pélvica está enfocado en el fortalecimiento de la MPP e del esfínter anal, en mejorar la sensibilidad local y la coordinación motora, siempre aliado a orientaciones dietéticas.

 

Los problemas relacionados a la continencia rectal pueden estar relacionados a la dificultad de percibir, retener o de evacuar las heces.

Algunos tipos de lesiones (traumas medulares o lesiones durante el parto) pueden afectar la sensibilidad de los mecanismos de percepción de llenado de la ampolla rectal lo que dificulta identificar cuando la ampolla está llena o no y por esta razón la persona puede no percibir la necesidad de evacuar o tener la sensación de evacuación incompleta como si aún quedaran heces en la ampolla, aún cuando acaba de evacuar.

 

Cuando las estructuras musculares responsables por la continencia (esfínteres y MPP) están lesionadas, puede haber dificultad para contener las heces o gases, pudiendo acontecer el escape de un moco oscuro (soiling), escape de gases, de heces líquidas y en algunos casos más severos la fuga de heces sólidas.

Estreñimiento o constipación crónica – disturbios de la evacuación

El principal problema de evacuación es la llamada constipación o estreñimiento, que se caracteriza por la dificultad para evacuar o por el bajo número de evacuaciones semanales. Está relacionado principalmente con los hábitos alimenticios, hídricos y de la baja coordinación motora de la MPP. El estreñimiento o constipación, se define como la imposibilidad de tener deposiciones regulares y frecuentes. Se diagnostica cuando el paciente presenta menos de 3 deposiciones a la semana, muchas veces dolorosas y con evacuación de heces duras y secas.

¿En qué consiste la kinesiología para las disfunciones pélvicas?

 

Reeducación pelviperineal: El tratamiento de las disfunciones del piso pélvico en adultos

El tratamiento de las disfunciones del piso pélvico en adultos se realiza a través del entrenamiento muscular dirigido, mediante ejercicios de los músculos del piso pélvico que antiguamente se conocían como “ejercicios de Kegel” en honor al Dr. Arnold Kegel que en 1948 publicó que contrayendo y relajando la musculatura del piso pélvico (MPP) de forma repetitiva, corregía la incontinencia urinaria en las mujeres después del parto.

Desde los tiempos de Kegel hasta la actualidad, hemos recorrido un largo camino de práctica e investigación, que nos ha permitido avanzar en la forma de entrenamiento de la MPP, siendo que ahora conocemos los ejercicios de esta zona como entrenamiento muscular del piso pélvico o PFMT por sus siglas en inglés (Pelvic Floor Muscle Training).

El entrenamiento muscular del piso pélvico puede incluir ejercicios de fortalecimiento, resistencia y coordinación, dependiendo de la condición muscular de cada paciente. El entrenamiento debe ser realizado en posiciones y actividades funcionales que recreen las situaciones de la vida diaria en las que el/la paciente presenta los síntomas de la disfunción.

También se realiza reeducación de la pre-contracción muscular durante los esfuerzos que busca mejorar la capacidad de los músculos para resistir situaciones de estrés y minimizar el daño repetitivo sobre el piso pélvico de modo que se recupere la función normal.

Cuando la disfunción dificulta la evacuación, se entrena al paciente para la correcta postura en el baño y se enseñan estrategias de pujo adecuado para favorecer la evacuación intestinal completa y disminuir los síntomas del estreñimiento, además de realizar técnicas de liberación del músculo Puborrectal, el cual es responsable por generar un ángulo de 90° en el recto para ayudar en la continencia anal. Cuando este músculo está hiperactivo, bloquea el paso de las heces y genera constipación.

El tratamiento de las disfunciones pélvicas, siempre va acompañada de educación constante sobre hábitos saludables, conocimiento de la zona del piso pélvico, los órganos, los genitales y sus funciones.

Durante el entrenamiento, se utiliza retroalimentación (Biofeedback) electromiográfica que permite traducir la actividad eléctrica de los músculos (contracción/relajación) en gráficos que el paciente ve en un monitor. De esta manera, el paciente toma conciencia de la actividad de sus músculos para realizar los ejercicios de manera correcta, sin involucrar otros músculos.

Pueden utilizarse también técnicas de neuromodulación, electroestimulación muscular, pesas vaginales, entre otros.